Affection longue durée : prise en charge des frais de santé à 100 % ?

Combien avez-vous « déboursé de votre poche » pour votre santé cette année après prise en charge directe ou remboursement par l’Assurance maladie obligatoire et par votre complémentaire santé ? Une des questions que le Diabète LAB[1] a posé à un échantillon de personnes diabétiques de types 1 et 2 couvertes au titre d’une Affection Longue Durée
(ALD 8).

Euro money and medicaments. Eurocoins and pills. Coins stacked on each other in different positions and freely pills scattered around. Reimbursement of medicinal products in health care.

Une ALD 8 pour limiter les restes à charges

La forte prévalence du diabète, sa chronicité et les graves complications qu’il peut engendrer induisent des coûts médicaux élevés[2]. Le dispositif des ALD joue pour éviter des restes à charge conséquents grâce à une prise en charge des soins dite « à 100 % » par l’Assurance maladie obligatoire. Pourtant, en 2007, le reste à charge des personnes diabétiques s’élevait en moyenne à 660 euros[3].

« J’ai pas de médecins conventionnés suffisamment proches de chez moi »

Pourquoi des restes à charge ? Dans l’étude Diabète LAB les patients mentionnent les dépassements d’honoraires  « parce que j’ai pas de médecins conventionnés suffisamment proches de chez moi », les franchises médicales, le fait que les soins préventifs, notamment podologiques, ainsi que les soins ophtalmologiques et bucco-dentaires sont encore mal remboursés, mais aussi des produits de santé comme « certaines crèmes de visage considérées comme des produits de confort alors que mes problèmes de peau sont liés à mon diabète ». Des restes à charge qui dépendent aussi du type de contrat complémentaire santé qu’ils ont contracté, quand ils en ont une !

 Un « 100 % » un peu trompeur !

Certaines personnes interrogées perçoivent cette prise en charge à 100 % comme une garantie d’un reste à charge nul, c’est-à-dire de ne « rien avoir à sortir de sa poche ». Mais le 100 % s’applique au tarif conventionné par l’Assurance maladie, et ne comprend donc pas les nombreux cas de dépassement de ce tarif, ni les franchises médicales appliquées par l’Assurance maladie. Joël explique que « le reste à charge c’est les 50 centimes sur les boîtes de médicament et les 1 euros chez les médecins, donc plusieurs dizaines d’euros par an ».

« Calculer mon reste à charge est compliqué ! »

Ainsi, déterminer ce qui fait l’objet ou pas d’une prise en charge à 100 % est très confus d’après les personnes interrogées, et certaines souhaiteraient être davantage et plus clairement informées. De plus, malgré les outils de relevés de l’Assurance maladie, des complémentaires, voire des banques, « calculer mon reste à charge est compliqué ! ». Cette difficulté à suivre les remboursements est liée notamment à l’absence de tiers-payant généralisé.

Des attentes fortes pour les lecteurs de glucose en continu et les soins podologiques

Si les personnes interrogées déclarent que le matériel d’autosurveillance et de correction de la glycémie sont relativement bien pris en charge, beaucoup souhaitent le remboursement des lecteurs de glucose en continu, comme l’exprime Bruno :

« Les nouveaux lecteurs de glycémie coûtent vraiment cher, j’attends le remboursement »

Et pour cause, comme le montre une étude du Diabète LAB de juin 2016, ces lecteurs améliorent la qualité de vie des personnes diabétiques.

Un meilleur remboursement des soins podologiques constitue une des autres attentes fortes des patients. Comme le précise Sonia « Chaque année, je débourse 324 euros pour une consultation mensuelle (à raison de 27 euros la séance). Je dois constamment faire des soins pour traiter des ongles incarnés, des ampoules, des mycoses, des coupures… pour éviter une infection. J’estime que les personnes qui n’ont pas de pied à risque devraient être prises en charge au minimum pour quatre séances par an ».

Pour les personnes présentant des pieds à risque de grade 2 et 3, la prise en charge par l’Assurance maladie est plafonnée respectivement à quatre et six séances de soins au maximum par an et par patient. Pourtant, la prise en charge de consultations de prévention pour toutes les personnes diabétiques est importante pour limiter la survenue de complications et donc pour améliorer leur qualité de vie.

 

La Fédération Française des Diabétiques s’est appuyée sur les résultats de l’étude Diabète LAB pour écrire une tribune. Elle milite pour une redéfinition du panier de soins des personnes diabétiques afin de réduire les restes à charge (ici) ainsi que pour le remboursement des lecteurs de glucose en continu (ici) et ().

 

[1] Etude réalisée en partenariat avec l’observatoire citoyen du Ciss (Santéclair et Institut National de la Consommation).

[2] D’après l’Assurance maladie, en 2012, la somme de l’ensemble des dépenses remboursées à des patients diabétiques (pour le diabète et pour toute autre pathologie) s’élève à 19 milliards d’euros, et le coût du diabète de 7,8 milliards d’euros.

[3] Detournay B, Robert J, Gadenne S. Le reste à charge des patients diabétiques en France en 2007. Bull Epidémiol Hebd. 2013;(37-38):472-6